CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y NEONATALES.

CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y NEONATALES.

MADRE O PADRE.

A. PROBLEMAS DEL EMBARAZO	NO (1)	SI (2)
1. Amenaza de aborto (sangrado durante los tres primeros meses de embarazo)................	x
2. Amenaza de parto prematuro (dolor de parto entre los 5 y 8 meses de embarazo)...........	x
3.  Durante el embarazo sufrió gripas fuertes con incapacidad......... Rubéola, sarampión o varicela.......................................... Sífilis................................................................................ Toxoplasmosis......................................................	x
4. Farmacodependencia (durante los dos primeros meses de embarazo consumió bazuco, cocaína, marihuana, noche, o éxtasis...........	x
5. Tabaquismo (durante los dos primeros meses de embarazo), fumaba: -Menos de 3 cigarrillos diarios................................ -Más de 4 cigarrillos diarios....................................	x
6. Embriaguez (durante los dos primeros meses de embarazo), bebía: -Menos de 10 copas a la semana............................... -Mas de 11 copas a la semana............................................	x
7. Eclampsia o pre- eclampsia.............................................................	x
8.  Durante el embarazo, la edad de la madre era superior a los 40 años..................	x
9. Los padres son consanguíneos (primos).......................................................	x
TOTAL

B. PROBLEMAS DEL PARTO	NO (1)	SI (2)
1. Prematurez (nació antes de 8 meses y 15 días)............................	x
2. Bajo peso (nació pesando menos de 5 libras o 2.500 gramos)..........	x
3. Asfixia (morado al nacer).......................................	x
4. Incubadora......................................................	x
5. Malformaciones (deformidad en los dedos o un dedo demás,     deformidad en las orejas, deformidad en los testículos).................	x
TOTAL	x

C. PROBLEMAS NEONATALES	NO (1)	SI (2)
Durante el primer mes, el niño presentó: 1. Ictericia (amarillo o hepatitis)..................................	x
2. Baja de la azúcar...................................................	x
3. Convulsiones en el primer mes...................................	x
4. Cambio de sangre........................................................	x
5. Enfermedad que necesitó hospitalización...................	x
6. Cirugía.....................................................................	x
TOTAL

D. PROBLEMAS DE DESARROLLO PSICOMOTOR	NO (1)	SI (2)
1.       Dificultades para sostener la cabeza después del 3° mes.................	x
2.       Dificultades para sentarse solo y sin ayuda después del 8° mes.......	x
3.       Dificultades para caminar solo después de los 15 meses.............	x
4.       Dificultades para hablar claramente después de los 3 años..........	x
TOTAL

E. FACTORES ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS	NO (1)	SI  (2)
Antes de los 5 años presentó algunas de estas enfermedades: 1. Meningitis.............................................................................	x
2. Epilepsia.....................................................................................	x
3. Convulsiones con fiebre.................................................................	x
4. Golpes en la cabeza con pérdida del conocimiento por más de una hora...............	x
5.                   Tumor en el cerebro.......................................................	x
6.                   Parálisis cerebral..............................................................................	x
TOTAL